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坐月子代辦中心仲介孕婦赴美生產,捏造前置胎盤不實診斷,返台詐領健保及商業保險費用案件

發佈單位:健保新聞 發佈日期:2020-05-12

國內查獲坐月子代辦中心勾結赴美生產之孕婦,以「出國後身體不適,須緊急剖腹生產」為由,持不實之「前置胎盤剖腹生產」診斷證明書分別向中央健康保險署申請自墊醫療費用核退,以及商業保險公司申請保險理賠一案,近期完成司法審理,當事人除面臨刑事責任外,健保署也針對案內保險對象追討不當申請自墊核退費用,以昭炯戒。

健保署表示,本案起因為保險公司於受理多名赴美生產之孕婦向私人商業保險公司申請國外就醫保險理賠,因申請理由幾近相同,且皆至特定院所生產,查覺事有蹊蹺,遂通報財團法人保險犯罪防制中心(現改制為財團法人金融法制暨犯罪防制中心)與刑事局合作,由新北地檢署指揮偵辦,其間健保署亦配合提供保險對象相關境外核退申報資料,且由於涉案對象遍及全國,全案經各地檢察署及法院審理後,其中主謀的柳某被新北地方法院判處有期徒刑一年,其餘7名保險對象亦遭判刑,17名保險對象獲緩起訴。

本案主嫌柳昭薰係「柳柳嚴選坐月子代辦中心」負責人,經查自2013年起仲介赴美至指定醫院及醫師生產的包套服務,並在行前說明會傳授申報手法,除收取機票、產檢費用外,亦從中抽取10﹪服務費,在其「教戰守則」特別提到扣除生產費用,孕婦可從健保自墊核退及旅行平安保險理賠賺回來。

健保署進一步指出,分析涉案人赴美的就醫地點皆集中於加州洛杉磯某些特定醫院及華裔醫師,而且開立的診斷證明書皆是「前置胎盤剖腹生產」,顯然是以健保為掩護,牟取不當商業保險理賠為主要目的。

健保署強調,該署除主動配合新北地檢署提供涉案保險對象相關境外核退申報資料外,亦自2016年起加強清查所有赴美剖腹產申請自墊核退案件,同意核退費用比率由2016年的63%下降至2018年的23%,總核退金額亦由219萬4,706元下降至79萬8,093元,讓健保費能真正用在有需求的保險對象。

健保署表示,對於此類持國外醫療機構出具的不實診斷書,申請就醫自墊核退的案件,其目的往往是向商業保險公司申報高額的保險理賠,雖然在健保申報的費用不如商業保險來的高,但這樣的詐保行為對於健保資源仍造成侵蝕,此種不法情形若未獲改善,可能造成保費費率須繼續調升,等於將不當利益轉嫁給全民負擔。

健保署重申,杜絕健保醫療浪費及詐領健保之不法勾當乃是健保署當前重點查察項目,未來除持續針對申請自墊核退案件加強比對審查之外,也透過與財團法人金融法制暨犯罪防制中心建立資訊交流合作平台,提升詐保案件之警示機制,強化保險犯罪防制成效,共同杜絕不法。

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